Formular de Raportare Reactii Adverse (RA)

Test

1. CAZ / TIPUL PROBLEMEI
SIGURANTA
2. Mod de raportare
Mod
Tip de raport:
Persoana care a raportat EA:*
3. Medic Veterinar/Tehnician/Altii
*
*
*
4. Numele Proprietarului / Pacient uman
*
*
*
5. Datele Animalului
*
*
Sex/status fiziologic:*
*
Greutate (kg):
*
necunoscut
Starea de sanatate in momentul tratamentului:*
*
Reactii anterioare la alte produse?
 
Urmarea reactiei adverse: Recuperate
Urmarea reactiei adverse: Eutanasiate
Urmarea reactiei adverse: Moarte
Urmarea reactiei adverse: Sub tratament
Urmarea reactiei adverse: Vii cu sechele
Urmarea reactiei adverse: Necunoscut
6.
Detalii ale reactiei adverse suspectate la om?*
7. Date despre produs # 1
*
*
Produsul a fost stocat corect?:*
*
*
*
*
*
*
Cine a administrat?*
Utilizare conform prospectului:*
Actiune dupa reactia adversa:*
Reactia a disparut dupa intreruperea tratamentului?*
*
*
8. EXPUNEREA ANTERIOARA SI REACTII LA PRODUS #1
Expunere anterioara la produs?*
Reactie anterioara la produs?
A mai avut veterinarul reactii similare inainte?*
9. NIVELUL DE SUSPICIUNE AL VETERINARULUI CA REACTIA A FOST CAUZATA DE PRODUS#1
Nivelul de Suspiciune
10. DATE DESPRE REACTII (aplicabile pentru toate tipurile de reactii adverse)
*
Au fost tratate simptomele?*
11. EVALUAREA CAUZALITATII REFERITOARE LA PRODUS (DOAR PENTRU UZ INTERN)
Assessment:
12. Numele si adresa expeditorului
*
*
Se asteapta informatii ulterioare:*